Dall’ospedale alle strutture territoriali,
per l’Ast Macerata
ci pensa l’infermiere 2.0

Infermieri al lavoro

La sperimentazione del modello organizzativo di “Transitional care infermieristico” dell’Ast Macerata è una buona pratica che ha ottenuto l’inserimento nell’elenco dell’Osservatorio dell’Agenas, una delle tre buone pratiche che nell’anno 2023 sono state riconosciute dall’Agenzia nazionale alla Regione Marche.

Si tratta di un modello assistenziale che, grazie alla figura dell’infermiere di transitional care (Ict), mira ad ottimizzare la presa in carico del paziente sia nel ricovero che durante il processo di pianificazione della dimissione protetta. La persona nel percorso di transizione ospedale-territorio, nelle fattispecie residenziale o domiciliare, viene accompagnato dal professionista che garantisce l’assegnazione al setting assistenziale più appropriato, ad esempio cure intermedie, Rsa, residenze protette, hospice, assistenza domiciliare. Si evita, in questo modo, la frammentazione e non continuità dell’assistenza, favorendo la dimissione in sicurezza e in tempi appropriati e riducendo la degenza ospedaliera e il ricorso a re-ospedalizzazioni. Il vantaggio di questa buona pratica clinica è anche nei confronti dei familiari e dei caregiver, che vengono accompagnati nel processo di presa in carico assistenziale e nella governance del paziente fragile.

«Il percorso prevede che il paziente al momento del ricovero venga subito preso in carico dall’infermiere, che valuta i bisogni e la complessità clinico-assistenziale attraverso il modello Itc, metodo che consente una valutazione della situazione esistente e delle eventuali problematiche presenti – dice Paolo Antognini, dirigente delle Professioni sanitarie dell’Ast Macerata – durante la degenza è possibile così attivare precocemente i percorsi e le risorse socio-sanitarie (Distretto e Ambito territoriale) utili ai familiari e al caregiver per la buona gestione del paziente fragile. Nell’anno 2023 sono stati presi in carico nell’Ast Macerata 1814 degenti nei diversi setting assistenziali: Geriatria, Medicina, Neurologia e Ortopedia, solo per citarne alcuni».

Marco Ricci, direttore generale dell’Ast Macerata

Il Transitional care infermieristico determina un’assegnazione delle risorse professionali necessarie per una gestione ottimale del paziente e permette di monitorare costantemente l’appropriatezza e la complessità assistenziale. Infatti, consente fin dal ricovero di attivare il percorso di cura più adeguato ai bisogni di salute della persona e di poter conoscere in anticipo, con riduzione conseguente dei tempi di degenza, l’assistenza socio-sanitaria più appropriata per il paziente al momento della dimissione ospedaliera. «Questo modello organizzativo rappresenta una concreta attuazione di come la sanità pubblica nei prossimi anni dovrà organizzarsi – dichiara il direttore generale dell’Ast Macerata Marco Ricci – attraverso percorsi capaci di creare reali integrazioni tra presidi e articolazioni socio-sanitarie territoriali, come le Cot, l’ospedale di comunità, le cure intermedie e le diverse residenzialità, oltre all’assistenza domiciliare integrata. Un sistema che garantisca una risposta efficace alle fragilità e alle cronicità».

«Con la sperimentazione di questo modello organizzativo andiamo ad ottimizzare l’intero percorso del paziente dalla fase di presa in carico alla dimissione, mettendo in rete i vari livelli assistenziali – dichiara il vicepresidente della Giunta e assessore alla Sanità della Regione Filippo Saltamartini – si tratta di un modello rispondente alla nuova sfida posta dall’invecchiamento progressivo della popolazione e dalla crescita di cronicità e fragilità che necessitano di risposte appropriate».